Formulario de pre-registro para AFILIADOS DIRECTOS únicamente

únicamente para afiliados que ya fueron reportados en planilla por su empresa

no es válido para dar de alta a personas en planillas de empresas

Tipo de Afiliado

DNI / Identificación o Carnet de Residente

Nacionalidad

Fotógrafia

Fotografía o cámara de su dispositivo.

Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo Apellido

Fecha de Nacimiento

Fecha Ingreso a trabajo

DEPARTAMENTO

MUNICIPIO

Estado Civil

Dirección

Referencia

Ciudad/Pueblo/Aldea/Caserio

Teléfono FIjo

Teléfono Móvil o celular

Correo Electrónico

Nivel Educativo

Declaro que la información que estoy enviando en este formulario es verdadera y es para registro de un afiliado que ya ha sido de alta en una planilla de una empresa, comprendo que esta información será revisada por el IHSS. Comprendo que este formulario no es para dar de alta a una persona y por lo tanto no existe responsabilidad por parte del IHSS.

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